Update: Schweinegrippepandemie und Wiederbelebung

R.W. Koster, L.L. Bossaert, J.R. Nolan, D. Zideman, für den Vorstand des European  Resuscitation Council

Der ERC wurde gefragt, wie sich Ersthelfer in anbetracht der Schweinegrippepandemie bei der
Reanimation schützen sollen. Der Vorstand des ERC hat das Thema auf seiner Sitzung am 1.10.2009 diskutiert und entschieden, dass die Empfehlung vom März 2008 zum Schutz vor Infektionen bei der Mund-zu-Mund-Beatmung weiterhin gültig ist. Dieses Vorgehen ist für Ersthelfer während einer Grippepandemie ebenso anwendbar wie bei anderen Infektionserkrankungen.

Ersthelfer, die in den lebensrettenden Basismaßnahmen (BLS) ausgebildet sind und Zeuge des
plötzlichen Kollapses eines Erwachsenen werden, sollten unmittelbar Rettungsmaßnahmen einleiten, d.h. 30 Thoraxkompressionen mit angemessener Kraft und Eindrucktiefe bei einer Frequenz von 100/Minute gefolgt von zwei Mund-zu-Mund-Beatmungen. Die Helfer sollen dabei sicherstellen, dass die Beatmungen die Herzdruckmassage nur minimal unterbrechen. Gleichzeitig sollen andere Helfer den Rettungsdienst alarmieren. Die Herzdruckmassage und Beatmung soll fortgesetzt werden, bis der Rettungsdienst am Notfallort eintrifft. Laienhelfer, die nie Basisreanimation gelernt haben oder nicht dazu bereit sind bzw. die Mund-zu-Mund-Beatmung nicht beherrschen, können als akzeptable Alternative ununterbrochen Herzdruckmassage mit einer Frequenz von 100/Minute druchführen. Ersthelfer ohne BLS-Ausbildung, die telefonische BLS-Anweisungen erhalten, sollten vorzugsweise angeleitet werden ununterbrochene Thoraxkompressionen durchzuführen, bis professionelle Hilfe eintrifft.

Diese Stellungnahme bekräftigt die Empfehlungen der European Resuscitation Council Guidelines 2005, die im November 2005 publiziert worden sind (1). Diese Leitlinien basieren auf einer umfassenden Bewertung wissenschaftlicher Daten, die im November 2005 publiziert waren (2). Diese Bewertung schloss alle verfügbaren Studien zur kardiopulmonalen Reanimation (CPR) ein, einschließlich Thoraxkompressionen, Mund-zu-Mund-Beatmung sowie die unterschiedlichen Kombinationen von Thoraxkompressionen und Beatmungen. Die meisten nationalen Reanimations-Organisationen in Europa, so auch der German Resuscitation Council (Deutscher Rat für Wiederbelebung, GRC) haben diese Leitlinien übernommen, übersetzt und in ihren Ausbildungsmaterialien eingearbeitet. Sie haben die Ausbildung und Auffrischung von Laien und professionellen Helfern begonnen, diese ausbildung ist noch nicht abgeschlossen.

Seit 2005 sind weitere wissenschaftliche Studien publiziert worden, die den Nutzen der Mund-zu-Mund-Beatmung mit Thoraxkompressionen untersucht haben (3-5). Diese Studien deuten darauf hin, es könne möglicherweise keinen statistisch signifikanten zusätzlichen Vorteil von Mund-zu-Mund- Beatmung in Kombination mit Thoraxkompressionen gegenüber der Reanimation allein durch Thoraxkompressionen geben (bei letzterer werden die Thoraxkompressionen nicht durch Beatmungen unterbrochen). Der erschreckend niedrige Anteil von Notfallzeugen, die bereit sind, Basisreanimation zu leisten, sowie die niedrige Überlebensrate nach außerklinischem Kreislaufstillstand sind seit vielen Jahren belegt. Diese Tatsache und die jüngst publizierten Studien haben die American Heart Association (AHA) bewogen Ersthelfern, die Zeuge eines plötzlichen Kollapses eines Erwachsenen werden, zu empfehlen, sie sollten Thoraxkompressionen ohne Beatmung durchführen (6). Die AHA
hofft, mit dieser Stellungnahme die Anzahl der Ersthelfer zu erhöhen, die bereit sind, zu handeln und eine CPR zu beginnen, und die Überlebensrate bei Opfern eines plötzlichen Kreislaufstillstandes zu verbessern.

Der European Resuscitation Council hat die verfügbare publizierte wissenschaftliche Evidenz geprüft. Der ERC hält diese Evidenz für nicht ausreichend, um seine BLS-Guidelines jetzt zu verändern. Dieser Empfehlung liegen einige wichtige Überlegungen zugrunde:

1. Bei den jüngst publizierten Studien handelt es sich um unkontrollierte, beobachtende
   Erfahrungsstudien, die aus den Jahren 1990 bis 2003 stammen. Dieser Studientyp wird
   generell als nicht ausreichend angesehen, um definitive Schlussfolgerungen zur
   Überlegenheit oder Gleichwertigkeit irgendeiner CPR-Methode zu erlauben. Die Ergebnisse dieser Studien sind auch mit der Hypothese vereinbar, dass die aktuell empfohlene Kombination von Thoraxkompressionen und Mund-zu-Mund-Beatmungen der CPR nur mit Thoraxkompressionen überlegen ist.
2. Derzeit ist ein weltweiter Prozess der wissenschaftlichen Evaluierung initiiert worden, um alle wissenschaftlichen Daten zur Reanimation zu bewerten. Ein neuer Konsens über die wissenschaftlich Basis (consensus on science) wird Ende 2010 veröffentlicht werden, und es ist angebracht, das Ergebnis dieses Prozesses abzuwarten, bevor neue Veränderungen der Guidelines empfohlen werden.
3. Mit den Guidelines 2005 wurde das Kompressions-Ventilations-Verhältnis von 15:2 auf 30:2 angehoben, womit schon die Bedeutung einer minimalen Unterbrechung qualitativ guter Thoraxkompressionen betont wurde. Anders als die Guidelines der AHA sehen die des ERC außerdem vor, dass 30 Kompressionen verabreicht werden, bevor versucht wird zu beatmen. Es sind keine Studien publiziert worden, in denen eine Reanimation nach den Guidelines 2005 mit einer Reanimaiton durch Thoraxkompressionen allein verglichen wurde.
4. Die Guidelines 2005 werden in ganz Europa implementiert. Es ist nicht im Interesse der CPRQualität und der Ausbildung von Hunderttausenden potentieller Ersthelfer, neue
   Veränderungen einzuführen, während die aktuellen Guidelines noch implementiert werden. Die resultierende Verwirrung wäre kontraproduktiv.
5. In Europa ist der Anteil von Reanimationsversuchen, bei denen ausgebildete Ersthelfer eine CPR durchführen, schon bemerkenswert. Der Prozentsatz wird mit zwischen 27% und 67% angegeben, beträchtlich höher als der allgemein in den USA beobachtete (7,8). Daher ist die Notwendigkeit, die Guidelines möglicherweise zu Lasten der Qualität zu vereinfachen, um Ersthelfer zur Durchführung der CPR zu ermutigen, weniger zwingend als in den USA.
6. Selbst wenn die CPR durch Thoraxkompressionen allein als Standard empfohlen wird, gibt es schließlich Fälle, bei denen die Beatmung entscheidend bleibt. Derartige Fälle sind: unbeobachteter Kreislaufstillstand, Kreislaufstillstand bei Kindern, die meisten innerklinischen Kreislaufstillstände, Kreislaufstillstände nicht-kardialer Ursache wie Ertrinken oder Verlegung der Atemwege sowie Reanimationsversuche, die länger als ungefähr vier Minuten dauern. Diese Aufzählung ist wahrscheinlich nicht vollständig. Es ist unwahrscheinlich, dass Laienhelfer in der Lage sind, diese Fälle mit Sicherheit zu erkennen, so dass sie bei vielen Patienten eine qualitativ unzureichende CPR durchführen würden, falls sie gelernt hätten, nur Thoraxkompressionen zu verabreichen.

Der European Resuscitation Council empfiehlt daher weiterhin die Ausbildung in und die Durchführung von qualitativ hochwertigen Thoraxkompressionen mit einer Frequenz von 100/Minute, minimal unterbrochen von zwei Mund-zu-Mund-Beatmungen, in einem Verhältnis von 30:2. Bei Helfern, die unwillig oder unfähig sind, eine Mund-zu-Mund-Beatmung durchzuführen, ist eine CPR nur mit Thoraxkompressionen weitaus akzeptabler, als wenn sie gar keine CPR durchführten.

Literatur

1. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defbrillators. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:S7-S23.
2. International Liaison Committee On Resuscitation. Consensus on Science and Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;67:181-314.
3. Bohm K, Rosenqvist M, Herlitz J, Hollenberg J, Svensson L. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2007;116:2908-12.
4. Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, Berg RA, Hayashi Y, Nishiuchi T, et al. Efectiveness of
   bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007;116:2900-7.
5. Nagao KftS-Ksg. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet 2007;369:920-6.
6. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.107.189380
7. Herlitz J, Bahr J, Fischer M, Kuisma M, Lexow K, Thorgeirsson G. Resuscitation in Europe: a tale of fve European regions. Resuscitation 1999;41:121-31.
8. Waalewijn RA, Tijssen JG, Koster RW. Bystander initiated actions in out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: results from the Amsterdam Resuscitation Study (ARREST). Resuscitation 2001;50:273-9